Приложение к Приказу от 20.05.2011 г № 4-НП Порядок

Форма заявления об отказе от выдачи универсальной электронной карты

Кому: Руководителю _________________________
(наименование
____________________________________________
уполномоченной организации)
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от ________________________________________,
(фамилия, имя, (если имеется) отчество)
дата   рождения   "__"  _______________  г.,
проживающего (зарегистрированного) по адресу
___________________________________________,
(индекс и адрес места жительства
(регистрации)
документ, удостоверяющий личность заявителя,
серия ___________ N _______________________,
дата  выдачи  "__"  _____________  ____  г.,
кем выдан __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ N

Я, _____________________________________________, отказываюсь от выдачи
мне универсальной электронной карты, предусмотренной Федеральным законом от
27 июля 2010 г.  N 210-ФЗ  "Об организации предоставления государственных и
муниципальных услуг".

┌──┐ ┌──┐

..личнаяподпись

(число, месяц, год)
Представитель УО
________________________
(должность)
________________________
(фамилия, имя, отчество)
М.П.
________________________
(подпись)