Приложение к Приказу от 25.11.2010 г №№ 91, 1258 Порядок


                        Подтверждение (Отказ) N ___
            Об (от) уточнении(ия) вида и принадлежности платежа
                        от "__" ___________ 20__ г.
Администратор доходов                                        ИНН __________
бюджета
(получатель невыясненных                                     КПП __________
поступлений)
Плательщик            ________________________________       ИНН __________
                                                             КПП __________
Единица измерения: руб.


                           Платежный документ

наименование номер дата получатель код по ОКАТО сумма
ИНН КПП код по БК назначение платежа
1 2 3 4 5 6 7 8 9

___________________________________________________________________________
                          Изменить на реквизиты:

N п/п получатель сумма Подтверждение отказа (не является получателем данных невыясненных поступлений)
наименование ИНН КПП ОКАТО код по БК назначение платежа
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Руководитель          ___________  _________  _____________________
(уполномоченное лицо) (должность)  (подпись)  (расшифровка подписи)
Ответственный
исполнитель        _____________ _________ _____________________  _________
                    (должность)  (подпись) (расшифровка подписи)  (телефон)
"__" _______________ 20__ г.