Приложение к Решению от 21.10.2010 г № 191


                                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
                                        инициативной группы о решении
                                 по созданию территориального общественного 
                                               самоуправления

В соответствии с нормами Положения «О территориальном общественном самоуправлении в муниципальном образовании 
«_______________________» заявляем о своем решении по созданию территориального общественного самоуправления и просим 
установить границы территории, на которой будет осуществляться территориальное общественное самоуправление, в пределах 
населенного пункта «___________________», являющегося частью поселения «_________________________», входящего в состав 
«__________________» муниципального района.

                                      Члены инициативной группы

№ п/п Фамилия, имя, отчество Адрес Паспортные данные Подпись Дата