Приложение к Приказу от 03.08.2011 г № 196-ПР Форма

Уполномоченный орган
исполнительной власти субъекта РФ
ЗАЯВЛЕНИЕ

(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя
частного лица)
ИНН ________________________ КПП ______________________ ОГРН ______________
ОКПО _______________________ ОКОПФ ____________________ ОКФС ______________
ОКВЭД ______________________ ОКОНХ ____________________,
действующего на основании:
устава,
положения,
иное (указать вид документа) _____________________________________________,
зарегистрированного ______________________________________________________.
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ,  подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического лица,
_________________________________________________ от "__" ________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" ____________ г. _______________________________________________.
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)
__________________________________________________________________________.
Банковские реквизиты _____________________________________________________.
В лице ___________________________________________________________________,
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения ___________,
паспорт серии ___________ N ___________ код подразделения ________________,
__________________________________________________________________________,
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ г. ______________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания _________________________________________________________,
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон _______________, действующий от имени юридического лица:
лица: ____________________________________________________________________,
без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от
имени юридического лица без доверенности в силу закона или
учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной _________________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" ______________ г., N в реестре ______________________________________,
по иным основаниям _______________________________________________________.
(наименование и реквизиты документа)
(оборотная сторона)
Прошу предоставить в пользование:

Наименование водного объекта

Место  расположения  водного  объекта,  его  части, участка испрашиваемой в
пользование акватории

Географические координаты участка водопользования, площадь акватории в км2
для:

│  │ обеспечения обороны страны и безопасности государства;

│ сброса сточных и (или) дренажных вод;

│ строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных сооружений;

│ создания  стационарных  и (или) плавучих  платформ,  искусственных

│ островов,  искусственных  земельных  участков  на землях, покрытых

│ поверхностными водами;

│ строительства   гидротехнических   сооружений,   мостов,  а  также

│ подводных  и  подземных  переходов, трубопроводов, подводных линий

│ связи,  других линейных объектов, если такое строительство связано

│ с изменением дна и берегов водных объектов;

│ разведки и добычи полезных ископаемых;

│ проведения  дноуглубительных,  взрывных,  буровых  и других работ,

│ связанных с изменением дна и берегов водных объектов;

│ подъема затонувших судов;

│ сплава древесины в плотах и с применением кошелей;

│ забора    (изъятия)    водных   ресурсов   для   орошения   земель

│ сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ);

│ организованного  отдыха  детей,  а  также  организованного  отдыха

│ ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов

┤

┤

┤

┤

┤

┤

┤

┤

┤

┤

нужное отметить
сроком с "__" _________ 20__ г. по "__" _________ 20__ г.
указывается дата начала и окончания водопользования
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).
"__" _________ 20__ г. "__" ч "__" мин.
(дата и время подачи заявления)
____________________________/ ____________________________________________/
(подпись заявителя)                   (полностью Ф.И.О.)
N записи в таблице учета входящих документов ______________________________