Приложение к Постановлению от 28.02.2011 г № 114

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                  на переоформление лицевых счетов № ___________
                            № ___________

                                                                  ┌───────┐
                                                                  │ Коды  │
                                                                  ├───────┤
                                                     Форма по КФД │0531756│
                                                                  ├───────┤
                        на "__" __________ 20__ г.           Дата │       │
                                                                  ├───────┤
                                                      по Сводному │       │
Наименование клиента             ___________________      реестру │       │
                                                                  ├───────┤
                                                              ИНН │       │
                                                                  ├───────┤
                                                              КПП │       │
                                                                  ├───────┤
Наименование иного                                    по Сводному │       │
получателя                       ___________________      реестру │       │
                                                                  ├───────┤
                                                              ИНН │       │
                                                                  ├───────┤
                                                              КПП │       │
                                                                  ├───────┤
Федеральное казначейство,                                         │       │
орган Федерального казначейства  ___________________      по КОФК │       │
                                                                  ├───────┤
Причина переоформления           ___________________              │       │
                                                                  ├───────┤
Документ-основание                                                │       │
для переоформления               ___________________              │       │
                                    (наименование                 │       │
                                      документа-                  │       │
                                      основания)                  │       │
                                                                  ├───────┤
                                 ___________________        номер │       │
                                                                  ├───────┤
                                 ___________________         дата │       │
                                                                  └───────┘

Прошу  изменить  наименование  клиента  и (или) номера  лицевых  счетов  на
следующие:
                                                                  ┌───────┐
                                                      по Сводному │       │
Наименование клиента             ___________________      реестру │       │
                                                                  ├───────┤
                                                              ИНН │       │
                                                                  ├───────┤
                                                              КПП │       │
                                                                  └───────┘
                                                                  ┌───────┐
                                                      по Сводному │       │
Наименование иного получателя    ___________________      реестру │       │
                                                                  ├───────┤
                                                              ИНН │       │
                                                                  ├───────┤
                                                              КПП │       │
                                                                  └───────┘
                                                                  ┌───────┐
Вид лицевого счета               ___________________  номер счета │       │
Приложения:                      1. ________________              └───────┘
                                 2. ________________
                                 3. ________________

Руководитель клиента
(уполномоченное лицо)     ______________ _________ ______________
                           (должность)   (подпись)  (расшифровка
                                                      подписи)
Главный бухгалтер клиента
(уполномоченное лицо)     ______________ _________ ______________
                           (должность)   (подпись)  (расшифровка
                                                      подписи)

"__" _________________ 20__ г.

===========================================================================


    Отметка Федерального казначейства, органа Федерального казначейства
          о переоформленных лицевых счетах № ____________________
                                           № ____________________

Руководитель
(уполномоченное лицо)     ______________ _________ ______________
                           (должность)   (подпись)  (расшифровка
                                                      подписи)

Главный бухгалтер
(уполномоченное лицо)     ______________ _________ ______________
                           (должность)   (подпись)  (расшифровка
                                                      подписи)

Ответственный исполнитель ______________ _________ ______________ _________
                           (должность)   (подпись)  (расшифровка  (телефон)
                                                      подписи)

"__" _________________ 20__ г.