Приложение к Постановлению от 10.02.2011 г № 74 Расписка

              РАСПИСКА В ПОЛУЧЕНИИ ВЫИГРЫША   №______

п. Нижнеангарск

    Я, ______________________________________________________________,
                                   (Ф.И.О.)
паспорт: серия _________ номер ___________, выдан "__"_________ _____ г. 
__________________________________________________________________,         
            (кем выдан, когда выдан, код подразделения)
проживающ____ по адресу:_____________________________________________,
ИНН    ______________________________
по результатам проведения розыгрыша призового фонда муниципальной 
тиражной негосударственной лотереи «Поверь в мечту», получил в качестве 
выигрыша от АУ «ММЦБ п. Нижнеангарск  МО «Северо-Байкальский район», 
организатора лотереи «Поверь в мечту», по лотерейному билету №______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
        (указать точное наименование выигрыша и его реквизиты)


    Дата: "____"______________ 2011 г.

    __________________________________           __________________
                  (Ф.И.О.)                            (подпись)